WEBからの入校予約のお申込みつきましては、下記フォームにて受け付けております。
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お名前
漢字
フリガナ

生年月日

年齢

性別
男性
女性

国籍
日本
日本以外

郵便番号

ご住所
郵便事故防止のため、集合住宅にお住まいの方は、必ず建物名をご記入ください。

住民票の住所
現住所と住民票のご住所が異なる場合のみご記入ください。

電話番号
携帯電話など確実に連絡の取れる番号をご入力ください。
念のため、ご自宅やご実家の電話番号をご入力ください。

ご希望連絡時間
 〜 
(9:00〜19:00の間)

メールアドレス
「info@maebashi-ds.com」からのメールが受信可能なアドレスをご記入ください(Gmailなどパソコンのメールアドレスをおすすめします)
※docomoなど携帯メールアドレスの場合は、メールが届かないことが度々ありますのであらかじめ拒否設定等の解除をお願いします
※1~2日経っても当方からの返信メールが来ない場合はお問合せフォームでご連絡ください


ご職業
会社員
学生
その他

学校名
※学生の方はご記入ください。

既得免許
あり
なし
『あり』の場合は、お持ちの免許を選択してください。
原付免許
普通免許AT
普通免許MT
自動二輪免許
準中型5t限定免許AT
準中型5t限定免許MT
準中型免許
中型車8t限定免許AT
中型車8t限定免許MT
中型免許
大型免許
普通二種免許AT
普通二種免許MT
準中型二種5t限定免許AT
準中型二種5t限定免許MT
中型二種8t限定免許AT
中型二種8t限定免許MT
中型二種免許
仮免許普通AT
仮免許普通MT
『あり』の場合は、お持ちの免許の有効期限をご記入ください。
まで有効

免許履歴
■過去に免許取り消し処分がある
いいえ はい
月頃

■過去に免許停止処分がある
いいえ はい
月頃

■過去に無免許運転違反がある
いいえ はい
月頃

身体要件(病気、障害等)
■突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある
いいえ はい
■身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある
いいえ はい
■刺青・タトゥーがある(ワンポイント含む)
いいえ はい
■食物アレルギーがある(はいの場合、具体的な状況を質問・備考欄にご記入ください)
いいえ はい
○以下はお申し込みに関する項目となります。

取得希望車種
普通免許AT
普通免許MT
準中型免許
中型免許
大型免許
大型特殊免許
けん引免許
大型特殊+けん引免許
大型+大型特殊免許
大型+けん引免許
大型+大型特殊+けん引免許
普通二種免許
中型二種免許
中型二種限定解除
大型二種免許
仮免からの合宿免許

入校希望日
満員のため日程変更をお願いする場合がございます。その際は上記ご入力の電話番号もしくはメールアドレス宛にご連絡いたしますのであらかじめご了承願います

宿泊タイプ
普通免許(AT・MT)以外の宿泊は学校寮のみ対象です(ホテルタイプはお選びいただけません)
シングル/学校寮「ウイングハイツ」(3食付)
ツイン/学校寮「ウイングハイツ」(3食付)
相部屋(2~5人)/学校寮「ウイングハイツ」(3食付)
ホテルシングルA/ベルズイン前橋(朝・昼2食付)[禁煙]
ホテルシングルA/ベルズイン前橋(朝・昼2食付)[喫煙]
ホテルツインA/ベルズイン前橋(朝・昼2食付)[禁煙]
ホテルツインA/ベルズイン前橋(朝・昼2食付)[喫煙]
ホテルシングルB/アパホテル前橋駅北(3食付)[禁煙]
ホテルシングルB/アパホテル前橋駅北(3食付)[喫煙]
ホテルツインB/アパホテル前橋駅北(3食付)[禁煙]
ホテルツインB/アパホテル前橋駅北(3食付)[喫煙]
ホテルツインは男女同室[カップルプラン]にて対応できます。(20歳以上の方限定)カップル希望の方は下記カップルプランも合わせてチェックください。
カップルプラン

お支払い方法
各お支払い方法の説明はコチラでご確認ください
ペイジー、コンビニご利用の方は、必ず「info@maebashi-ds.com」からのメール受信可能な設定にしてください
※お支払いに必要な案内はメールで行います
※メールアドレスはGmailなどパソコンのアドレスをご指定ください
※docomoなどの携帯メールアドレスという方は、あらかじめ拒否設定等の解除をお願いします
※1~2日経ってもお支払い案内のメールが来ない場合はお問合せフォームでご連絡ください

銀行振込(現金一括払い)
コンビニ入金(現金一括払い/支払額30万円上限)
ペイジー入金(現金一括払い)
ローン(分割払い)※以下もご記入ください
ローンの方のみ記入
ローン希望の方はローン借入額について以下をご選択ください
※ローン借入は(株)エポスカードとの契約になります

全額をローン借入
頭金を設定し残金をローン借入
ローンの方のみ記入

上記で「頭金を設定し残金をローン借入」 を選択の場合、頭金の設定額を以下にご記入ください


頭金

※教習料金から頭金を差し引いた金額がローン借入額です
※頭金が未定の場合は「金額未定」とご記入ください(その場合、頭金をご連絡いただいてからのローン審査になります)
※ご記入がない場合は全額ローン借入となりますのでご注意ください



お友達と同時入校を希望の方
お友達名

質問・備考欄
お申し込みについて、不明点等ございましたらご記入ください。

当校を何でお知りになりましたか(複数可)?
インターネット検索(合宿免許に関連するキーワード検索等)
合宿免許紹介会社のホームページやパンフレット等
当校卒業生による口コミや紹介
その他

紹介者名(当校卒業生に限る)記入欄

紹介者(当校卒業生)を「氏名・〒・住所」の順でご記入ください。
例)前橋太郎 〒371-0047 群馬県前橋市関根町2-1-18




<ご注意>
※受付担当がお申し込み内容を確認した後、メールまたは電話にてご連絡いたします。
※混雑状況により、ご希望に添えない場合がございます。
※お客様とご連絡が取れない場合は、お申し込みが解除となる場合がございます。


※お客様の情報はSSL(暗号化技術)によって保護された上で送信されます。