申込フォーム

只今、お問い合わせが多く寄せられており、空きの確認に数日かかることがございます（毎週日曜と月曜は定休につき対応は不可となります）

必要事項をご記入いただき、最後に［確認画面へ］のボタンをクリックしてください。

注）このフォームは日本語のみ対応です（外国語ご希望の方はこちらのフォームでは受付けておりません）
⇒0120-489-250までお電話をお願いいたします。
また、外国語での教習や試験を希望される方のお申し込みも電話の受付となります（専属スタッフが対応いたします）
⇒0120-489-250までお電話をお願いいたします

※ 印の付いている項目は、入力必須です。

お名前（漢字） ※

お名前（フリガナ） ※

生年月日 ※

年

月

日

年齢 ※

歳

性別 ※

男性

女性

国籍 ※

日本

外国籍

国籍名（外国籍の方のみ記入してください）

※出身国名は必ずカタカナでご記入ください

郵便番号 ※

〒

現住所 ※

郵便事故防止のため、集合住宅にお住まいの方は、必ず建物名をご記入ください。

実家・住民票の住所

実家や住民票の住所が群馬県内の場合のみご記入ください。

資料送付先（現住所と異なる場合）

注）お申込みが会社様の場合は、資料送付先および担当者様名をご記入ください（お申込みが会社様の場合は、入校者様本人ではなく会社ご担当者様宛の送付となります）

電話番号 ※

電話番号①

※携帯電話など確実に連絡の取れる番号をご入力ください。

電話番号②

念のため、ご自宅やご実家の電話番号をご記入ください。

ご希望連絡時間 ※

〜

(9:00〜19:00の間)

メールアドレス ※

「info@maebashi-ds.com」からのメールアドレスが受信可能なアドレスをご記入ください（Gmailなどパソコンのメールアドレスをおすすめします）

※docomoなど携帯メールアドレスの場合は、メールが届かないことが度々ありますのであらかじめ拒否設定等の解除をお願いします。
1〜2日経っても当方からの返信メールが来ない場合は、お手数ですがお問合せフォームでご連絡ください。

ご職業

会社員

学生

その他

学校名

※学生の方はご記入ください。

免許履歴 ※

■過去に免許取り消し処分がある

いいえ

はい

年

月頃

■過去に免許停止処分がある

いいえ

はい

年

月頃

■過去に無免許運転違反がある

いいえ

はい

年

月頃

身体要件（病気、障害等） ※

■突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある

いいえ

はい

■身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある

いいえ

はい

■刺青・タトゥーがある（ワンポイント含む）

いいえ

はい

■食物アレルギーがある

（はいの場合、具体的な状況を質問・備考欄にご記入ください）

いいえ

はい

○以下はお申し込みに関する項目となります。

入校希望日 ※

年

月

日

満員のため日程変更をお願いする場合がございます。その際は上記ご入力の電話番号もしくはメールアドレス宛にご連絡いたしますのであらかじめご了承願います

お支払い方法 ※

銀行振込（現金一括払い）

ローン（分割払い）

各お支払い方法の説明はコチラでご確認ください

※お支払いに必要な案内はメールで行います
※メールアドレスはGmailなどパソコンのアドレスをご指定ください
※docomoなどの携帯メールアドレスという方は、あらかじめ拒否設定等の解除をお願いします
※1～2日経ってもお支払い案内のメールが来ない場合はお問合せフォームでご連絡ください

ローン希望の方はローン借入額について以下をご選択ください
※ローン借入は（株）エポスカードとの契約になります

全額をローン借入

頭金を設定し残金をローン借入

頭金

円

上記で「頭金を設定し残金をローン借入」を選択の場合、ご希望の頭金をご記入ください。

※教習料金から頭金を差し引いた金額がローン借入額です
※頭金が未定の場合は「金額未定」とご記入ください（その場合、頭金をご連絡いただいてからのローン審査になります）
※ご記入がない場合は全額ローン借入となりますのでご注意ください

振込名義

振込名義が入校者本人と異なる場合は必ずご記入ください（ご記入いただかないと入金確認ができません）。

お友達と同時入校を希望の方

お友達名

質問・備考

お申し込みについて、不明点等ございましたらご記入ください。

紹介者名（当校卒業生に限る）記入欄

紹介者（当校卒業生）を「氏名・〒・住所」の順でご記入ください。
例）前橋太郎〒371-0047 群馬県前橋市関根町2-1-18

入校当日の交通手段について ※

会社の車をご利用の場合は自家用車を選択ください

公共交通機関(新幹線・電車・バス等）

自家用車

ご予約には個人情報の取扱い（プライバシーポリシー）についての同意が必要です ※

プライバシーポリシーはコチラでご確認ください

同意する

同意しない

＜ご注意＞
※受付担当がお申し込み内容を確認した後、メールまたは電話にてご連絡いたします。
⇒只今、お問い合わせが多く寄せられており、確認に数日かかることがございます（毎週日曜と月曜は定休につき対応は不可となります）
※混雑状況により、ご希望に添えない場合がございます。
※お客様とご連絡が取れない場合は、お申し込みが解除となる場合がございます。

※お客様の情報は、SSL（暗号化技術）によって保護された上で送信されます。